Administrasi KELOPAK 2016

KESEDIAAN GUGUS DEPAN MENGIKUTI

KEMAH LOMBA PRAMUKA PENEGAK SE-SULAWESI TAHUN 2016

Kwartir Daerah	Sulawesi Selatan
Kwartir Cabang	Kabupaten Kepulauan Selayar
Gugus Depan	SMA Negeri 1 Benteng
Alamat Gugus Depan	Jalan Kemiri 4 Benteng, Selayar
	Provinsi Sulawesi Selatan		Kode Pos : 92812
Telepon Gugus Depan	(0414) 21093	Fax :

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA

MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENEGAK

PADA KEMAH LOMBA PRAMUKA PENEGAK SE-SULAWESI TAHUN  2016

	DAFTAR NOMOR URUT DAN NAMA PESERTA
Nomor Peserta	Nama	Jabatan
01	Ahmad Rifky Muflizar	Pimpinan Sangga
02	Andi Faisal Bin Bahtiar	Anggota
03	Ahmad Wahyudi	Anggota
04	Afif Hidayat Ichsan	Anggota
05	Fathur Fachrezi Said	Anggota
06	Suandi	Anggota
07	Andi Ashar	Anggota
08	Teguh Haryadi	Wakil Pimpinan Sangga

DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU

                                                                                                        Selayar, 24 Oktober 2016

                                                                                                        Pembina Gugus Depan,

                                                                                                        Abdul Salam, S.Pd, M.Si.

                                                                                                        NIP. 19780520 201001 1 019

KESEDIAAN GUGUS DEPAN MENGIKUTI

KEMAH LOMBA PRAMUKA PENEGAK SE-SULAWESI TAHUN 2016

Kwartir Daerah	Sulawesi Selatan
Kwartir Cabang	Kabupaten Kepulauan Selayar
Gugus Depan	SMA Negeri 1 Benteng
Alamat Gugus Depan	Jalan Kemiri 4 Benteng, Selayar
	Provinsi Sulawesi Selatan		Kode Pos : 92812
Telepon Gugus Depan	(0414) 21093	Fax :

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA

MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENEGAK

PADA KEMAH LOMBA PRAMUKA PENEGAK SE-SULAWESI TAHUN  2016

	DAFTAR NOMOR URUT DAN NAMA PESERTA
Nomor Peserta	Nama	Jabatan
01	Niar Almayana	Pimpinan Sangga
02	Andi Ervina Juniarsi	Anggota
03	Ayuni Fauziah	Anggota
04	Rahmah Wahyuni	Anggota
05	Nur Wahdaniya Arnas	Anggota
06	Andi Rezki Awlia R.	Anggota
07	Ramadana	Anggota
08	Andi Chairun Miftahhul Jannah	Wakil Pimpinan Sangga

DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU

                                                                                                            Selayar, 24 Oktober 2016   Pembina Gugus Depan,

                                                                                                            Andi Fitrianti, S.Si.

                                                                                                            NIP. 19740105 200502 2 003

BIODATA PESERTA

KEMAH LOMBA PRAMUKA PENEGAK SE-SULAWESI TAHUN 2016

Kwartir Daerah

Kwartir Cabang

Gugus Depan

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

*L/P

Tempat Lahir

Tanggal,

Bulan, Tahun

Pas Photo 3x4

Agama

Gol. Darah:

NTA:

Alamat Rumah

Kota/Kab:

Kode Pos:

Telp. Rumah

HP:

Nama Orang Tua

Pekerjaan

Alamat Rumah

Kota/Kab:

Kode Pos:

Telp. Rumah

HP:

PENDIDIKAN FORMAL

Sekolah

Nama Sekolah

Kota

Tahun Lulus

Keterangan

SD

SMP

SMA

KEPRAMUKAAN

Bantara TKK:

Tahun:           Jumlah Poin SKU:

Laksana TKK:

Tahun:           Jumlah Poin SKU:

RIWAYAT KESEHATAN

1. Asma

YA

TIDAK           Keterangan:

2. Epilepsi

YA

TIDAK           Keterangan:

3. Jantung

YA

TIDAK           Keterangan:

4. Paru-paru

YA

TIDAK           Keterangan:

H. ABDUL SALAM, S.Pd.

BIODATA PESERTA

KEMAH LOMBA PRAMUKA PENEGAK SE-SULAWESI TAHUN 2016

Kwartir Daerah

Kwartir Cabang

Gugus Depan

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

*L/P

Tempat Lahir

Tanggal,

Bulan, Tahun

Pas Photo 3x4

Agama

Gol. Darah:

NTA:

Alamat Rumah

Kota/Kab:

Kode Pos:

Telp. Rumah

HP:

Nama Orang Tua

Pekerjaan

Alamat Rumah

Kota/Kab:

Kode Pos:

Telp. Rumah

HP:

PENDIDIKAN FORMAL

Sekolah

Nama Sekolah

Kota

Tahun Lulus

Keterangan

SD

SMP

SMA

KEPRAMUKAAN

Bantara TKK:

Tahun:           Jumlah Poin SKU:

Laksana TKK:

Tahun:           Jumlah Poin SKU:

RIWAYAT KESEHATAN

1. Asma

YA

TIDAK           Keterangan:

2. Epilepsi

YA

TIDAK           Keterangan:

3. Jantung

YA

TIDAK           Keterangan:

4. Paru-paru

YA

TIDAK           Keterangan:

ANDI FITRIANTI, S.Si.

BIODATA BINA DAMPING

KEMAH LOMBA PRAMUKA PENEGAK SE-SULAWESI TAHUN 2016

Kwartir Daerah				Kwartir Cabang
Gugus Depan
Nama Lengkap							Jenis Kelamin		*L/P
Tempat Lahir		Tanggal,
		Bulan, Tahun					Pas Photo 3x4
Agama		Gol. Darah:		NTA:
Alamat Rumah
	Kota/Kab:			Kode Pos:
Telp. Rumah				HP:
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
	Kota/Kab:				Kode Pos:
Telp. Rumah				HP:
	PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah	Nama Sekolah		Kota			Tahun Lulus		Keterangan
SD
SMP
SMA
Perguruan

Ka Mabigus

BIODATA BINA DAMPING

KEMAH LOMBA PRAMUKA PENEGAK SE-SULAWESI TAHUN 2016

Kwartir Daerah				Kwartir Cabang
Gugus Depan
Nama Lengkap							Jenis Kelamin		*L/P
Tempat Lahir		Tanggal,
		Bulan, Tahun					Pas Photo 3x4
Agama		Gol. Darah:		NTA:
Alamat Rumah
	Kota/Kab:			Kode Pos:
Telp. Rumah				HP:
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
	Kota/Kab:				Kode Pos:
Telp. Rumah				HP:
	PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah	Nama Sekolah		Kota			Tahun Lulus		Keterangan
SD
SMP
SMA
Perguruan